引言

• 发病率与死亡率：全球第5大常见恶性肿瘤和第5大死因，不同地区发病率有差异
• 危险因素：非贲门胃癌主要由幽门螺杆菌感染引起，贲门癌主要与肥胖和反流病有关
• 治疗方法：手术、全身治疗和放疗多学科综合治疗
• 指南目的：明确放疗在各阶段胃癌治疗中的作用，提供循证建议

方法

• 任务组组成：多学科团队，包括放疗、内科和外科肿瘤学家等
• 文件审核与批准：经15位同行评审，在ASTRO网站公开征求意见，获ASTRO董事会批准并得到多个学会认可
• 证据审查：制定关键问题，使用PICOTS框架进行系统检索，根据时间和研究类型设定纳入标准，最终纳入87项研究

指南范围

• 考虑范围：非转移性可切除、临界可切除和不可切除疾病、局部区域复发疾病以及包括寡转移在内的转移性疾病
• 排除范围：近距离放射治疗和术中放疗的适应症与治疗细节等问题

关键问题与建议

KQ1：可切除非转移性胃癌患者术前、围手术期和术后治疗的适应症

• 围手术期化疗：推荐用于可切除的cT2 - 4和/或N +、M0胃癌患者，FLOT方案优于ECF或ECX
• 术前放化疗：对于不耐受多药化疗者推荐使用；临界可切除肿瘤患者可考虑使用
• 免疫治疗：对于微卫星稳定/错配修复缺陷的cT3 - 4和/或N +可切除胃癌患者，有条件推荐围手术期免疫治疗联合化疗
• 术后化疗：对于pT1N2 - 3、pT2N +和/或pT3 - 4任何N分期的患者，推荐术后化疗；适用于未接受围手术期化疗或术前治疗的胃癌患者，推荐方案：氟嘧啶类药物联合铂类（如5 - FU、卡培他滨或S - 1联合奥沙利铂）
• 术后放化疗：对于不耐受围手术期或术后多药化疗者，或淋巴结清扫不充分、切缘阳性的患者，有条件推荐术后放化疗；D2和R0切除未达标准或淋巴结清扫<D2的患者，有条件推荐术后放化疗，可联合或不联合术后化疗；R1 - 2切除患者，专家共识有条件推荐术后放化疗，可联合或不联合术后化疗；无法接受围手术期或术后多药化疗的患者，有条件推荐术后放化疗（联合5 - FU或卡培他滨）

KQ2：不可切除和/或转移性胃癌患者确定性和姑息性放疗的适应症

• 非转移性、初诊、根治性意图：无法手术或拒绝手术的非转移性胃癌患者，推荐放化疗，可联合或不联合诱导和/或巩固性全身治疗
• 非转移性、复发、根治性意图：胃切除术后未接受过放疗、非转移性且局部区域复发的胃癌患者，若肿瘤无法手术或不可切除，有条件推荐根治性放化疗，可联合或不联合诱导和/或巩固性全身治疗
• 有症状、非根治性意图：胃癌相关出血和/或原发肿瘤疼痛患者，推荐姑息性放疗；胃癌相关原发肿瘤梗阻患者，有条件推荐姑息性放疗；曾接受过放疗的胃癌患者，为缓解胃出血有条件推荐再放疗
• 转移性疾病：初发寡转移性胃癌患者，有条件推荐对所有转移灶进行多学科治疗联合全身治疗；转移性胃癌且全身病灶得到控制的患者，有条件推荐对原发肿瘤进行放疗

KQ3：接受放疗的胃癌患者的最佳剂量分割方案、靶体积以及治疗计划和实施技术

非转移性、可切除/已切除、初诊、根治性放疗

• 术前或术后放化疗（联合5 - FU或卡培他滨），推荐4500 cGy分25次照射
• 术前放化疗，推荐覆盖全胃、胃周延伸区域及区域淋巴结
• 术后放化疗，推荐包括肿瘤床、吻合口及区域淋巴结；切缘阳性时，有条件推荐包括胃残端
• 术前或术后放化疗，推荐使用IMRT（包括VMAT）或3 - D CRT

非转移性、初诊、根治性放疗

• 无法手术、肿瘤不可切除或拒绝手术的非转移性胃癌患者，有条件推荐4500 - 5040 cGy分25 - 28次进行根治性放化疗

非转移性、局部区域复发、根治性放疗

• 胃切除术后未接受过放疗、非转移性且局部区域复发的胃癌患者，若肿瘤无法手术或不可切除，有条件推荐4500 - 5040 cGy分25 - 28次进行放化疗
• 吻合口、胃周软组织或胃残端复发：4500 - 5040 cGy，分25 - 28次
• 孤立区域淋巴结复发：剂量范围3000 - 6600 cGy，每日180 - 300 cGy；多变量分析：≥5400 cGy比<5400 cGy的PFS和OS率显著更高；若达到正常组织耐受和限制，剂量超过5040 cGy可能合适

有症状、姑息性放疗

• 为缓解原发肿瘤相关症状进行姑息性放疗，推荐1 - 10次分割、生物有效剂量（BED）范围1440 - 3900 cGy_10的方案；有条件推荐将治疗体积限制在大体肿瘤体积（GTV）并外扩形成计划靶体积（PTV）；为缓解胃出血进行再放疗，有条件推荐1 - 10次分割、BED范围1440 - 2800 cGy_10的方案
• 前瞻性数据少，最佳姑息剂量未确定；推荐BED范围1440 - 3900 cGy_10，分1 - 10次；再照射：条件推荐BED范围1440 - 2800 cGy_10，分1 - 10次
• 治疗技术：3 - D CRT规划比二维规划出血反应更好
• 靶区定义：可见时，GTV加PTV边缘，也可用四维模拟减小PTV

放疗计划模拟

• 患者体位：仰卧位，手臂置于头顶固定装置
• 靶区勾画：使用治疗前影像、内镜结果和手术报告
• 对比剂使用：口服对比剂用于勾画小肠，鼓励使用静脉对比剂
• 禁食建议：新辅助或根治性治疗前禁食≥2小时或少量进食
• 四维CT：可用于考虑分次内运动，采用呼吸管理技术
• 靶区覆盖指导：见表7

危及器官剂量限制指导

• 肝脏：均值≤32 Gy等，见表8
• 肺：V20Gy < 30% - 35%等，见表8
• 心脏：V30Gy ≤ 46%等，见表8
• 脊髓：D0.03 cc ≤ 50 Gy等，见表8
• 肾脏：均值<18 Gy等，见表8

局部进展期微卫星高度不稳定（MSI - H）疾病的免疫治疗

• 有条件推荐局部进展期MSI - H疾病患者接受免疫治疗，可联合或不联合化疗

质子治疗

• 无符合纳入标准的数据，未给出推荐

健康差异

• 性别：男性预后差但耐受性好，女性毒性发生率高
• 年龄：部分研究显示老年患者毒性和不依从率高，结果差，也有数据显示无差异
• 机构经验：高容量医院手术患者OS和PFS更高
• 种族：亚裔美国人结果优于白人和黑人美国人

结论和未来方向

• 胃癌挑战：发病率和死亡率高，晚期诊断和异质性导致治疗困难
• 治疗方式：手术、全身治疗和放疗
• 研究趋势：FLOT围手术期方案是可切除患者标准，免疫治疗加围手术期化疗有改善趋势